Asuhan Keperawatan AMI (Acute Myocardial Infarction)

Asuhan Keperawatan AMI (Acute Myocardial Infarction)

Pengkajian

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways

• Sumbatan atau penumpukan secret
• Wheezing atau krekles

2. Breathing

• Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
• RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
• Ronchi, krekles
• Ekspansi dada tidak penuh
• Penggunaan otot bantu nafas

3. Circulation

• Nadi lemah , tidak teratur
• Takikardi
• TD meningkat / menurun
• Edema
• Gelisah
• Akral dingin
• Kulit pucat, sianosis
• Output urine menurun

B. PENGKAJIAN SEKUNDER.

1. Aktifitas
Gejala :

• Kelemahan
• Kelelahan
• Tidak dapat tidur
• Pola hidup menetap
• Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :

• Takikardi
• Dispnea pada istirahat atau aaktifitas

2. Sirkulasi
Gejala :

• Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah,diabetes mellitus.

Tanda :

• Tekanan darah :
  Dapat normal atau naik atau turun
  Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
• Nadi :
  Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
• Bunyi jantung
  Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
• Murmur
  Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
• Friksi ; dicurigai Perikarditis
• Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
• Edema
  Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
• Warna
  Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir

3. Integritas ego
Gejala :
menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga

Tanda :
menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri

4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.

5.Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan

6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )

Tanda : perubahan mental, kelemahan

8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :

• Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
• Lokasi :
  Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
• Kualitas :
  “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat .
• Intensitas :
  Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
• Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia

9. Pernafasan:
Gejala :

• dispnea tanpa atau dengan kerja
• dispnea nocturnal
• batuk dengan atau tanpa produksi sputum
• riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

• peningkatan frekuensi pernafasan
• nafas sesak / kuat
• pucat, sianosis
• bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

10. Interkasi social
Gejala :

• Stress
• Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS

Tanda :

• Kesulitan istirahat dengan tenang
• Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
• Menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan :

• nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
• wajah meringis
• gelisah
• delirium
• perubahan nadi, tekanan darah.

Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
Kriteria Hasil:

• Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
• ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang
• tidak gelisah
• nadi 60-100 x / menit,
• TD 120/ 80 mmHg

Intervensi :

• Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
• Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
• Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
• Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit )
• Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.
• Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.

2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
Tujuan :
Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :

• Tidak ada edema
• Tidak ada disritmia
• Haluaran urin normal
• TTV dalam batas normal

Intervensi :

• Pertahankan tirah baring selama fase akut
• Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD
• Monitor haluaran urin
• Kaji dan pantau TTV tiap jam
• Kaji dan pantau EKG tiap hari
• Berikan oksigen sesuai kebutuhan
• Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
• Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
• Berikan makanan sesuai diitnya
• Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan :

• Daerah perifer dingin
• EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu
• RR lebih dari 24 x/ menit
• Kapiler refill Lebih dari 3 detik
• Nyeri dada
• Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu )

DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001
10. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000
11. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
12. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002