ASKEP LIMFOMA MALIGNA

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Pengertian tentang limfoma maligna antara lain menurut Danielle, (1999) bahwa limfoma adalah malignansi yang timbul dari sistem limfatik. Pengertian lain tentang limfoma maligna  menurut Susan Martin Tucker, (1998) adalah suatu kelompok neoplasma yang berasal dari jaringan limfoid. Sedangkan menurut Suzanne C. Smeltzer, ( 2001), mengemukakan bahwa limfoma maligna adalah keganasan sel yang berasal dari sel limfoid. Pengertian lain tentang limfoma maligna menurut Doenges, (1999) adalah kanker kelenjar limfoid. Pengertian lain yang diperoleh dari www.trigonum.or.id, (2007) mendefinisikan bahwa limfoma maligna ialah tumor padat yang berasal dari jaringan limfoid.

Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa limfoma maligna adalah suatu jaringan tumor padat yang berasal dari sel limfoid dan bersifat ganas.

B. Patofisiologi

Limfoma maligna ini berasal dari sel limfosit. Tumor ini biasanya bermula dari nodus limfe, tetapi dapat melibatkan jaringan limfoid dalam limpa, traktus gastrointestinal (misalnya dinding lembung), hati, atau sumsum tulang. Sel limfosit dalam kelenjar limfe

juga berasal dari sel-sel indik multipotensial di dalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar thymus untuk menjadi limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B. Apabila ada rangsangan oleh antigen yang sesuai maka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berpoliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler. Sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglobulin. Perubahan limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal ini terjadi didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada di luar centrum germinativum sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral centrum germinativum. Apabila  membesar maka dapat menimbulkan tumor dan apabila tidak ditangani secara dini maka menyebabkan limfoma maligna.

Penyebab tumor ini tidak diketahui dengan jelas, namun terdapat  beberapa faktor risiko antara lain : imunodefisiensi, agen infeksius, paparan lingkungan dan pekerjaan (seperti  pekerja hutan, petrnak dan pertanian), terkena paparan ultraviolet, merokok, dan mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani. Tanda dan gejala yang timbul antara lain kelelahan, malaise penurunan berat badan, peningkatan suhu, kerentanan infeksi, disfagia anoreksia, mual, muntah, konstipasi, anemia, timbul edema anasarka, tekanan darah turun, sesak nafas bila tumbuh di daerah dada dan kelainan/pembesaran organ. Apabila kondisi ini berlangsung terus-menerus, maka dapat menimbulkan komplikasi yaitu efusi pleura, fraktur tulang, paralisis dan kematin pasti terjadi dalam 1 sampai 3 tahun bila tanpa penanganan.   

C. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada klien limfoma maligna terdiri atas penatalaksanaan medis/farmakoterapi dan penatalaksanaan keperawatan.

1. Penatalaksanaan medis/farmakoterapi. Menurut Brunner and Suddarth, (2001), Danielle Gale, (1999)  :

a.   Kemoterapi oral seperti klorambusil (leukeran) dengan atau tanpa prednison. Karena penyakit ini menjadi progresif lalu direkomendasikan pendekatan yang agresif, dengan menggunakan kemoterapi kombinasi yang meliputi siklofosfamid, vinkristin, vinblastin, bleomisin dan doksorubisin. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.

b. Terapi radiasi dilakukan hanya jika penyakit ini terlokalisasi pada daerah-daerah tertentu. Tujuan terapi radiasi adalah menghancurkan sel-sel tumor. Efek samping terapi radiasi bila pada area nodus limfa servikal atau tenggorokan, maka akan terjadi mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi salifa serta peningkatan karies gigi, sedangkan bila pada area nodus limfa abdomen, maka akan terjadi muntah, diare keletihan, anoreksia dan supresi sumsum tulang.

c.  CT scan hati dan limpa dilakukan untuk mengidentifikasi keterlibatan organ tersebut terhadap tumor.

d. Thorax foto tulang pelvis vertebra, dan tulang panjang, dilakukan untuk mengidentifikasi keterlibatan organ tersebut terhadap tumor.

e.  Biopsi sumsum tulang untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang, invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.

f.   Biopsi nodus limfa untuk membuktikan keterlibatan nodus mediastinal.

g. Skintigrafi Gallium-67 berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodus, khususnya diatas diafragma.

h. Ultrasound abdominal untuk mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.

i.   Tomografi paru keseluruhan atau skan CT dada dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediastinum.

j. Tindakan pembedahan laparatomy dilakukan bila penyakit ini diduga berada              di bawah diafragma tetapi berisiko terjadi perdarahan atau poliferasi.

2. Penatalaksanaan keperawatan, menurut Brunner and Suddarth (2000), dalam memberikan perawatan dan pendidikan klien. Klien sering merasa takut terhadap obat-obatan yang bersifat radioaktif dan memerlukan tindakan penjagaan serta pengawasan tindak lanjut yang khusus karena itu perawat harus menyampaikan informasi tentang terapi ini dan menenangkan perasaan klien dan keluarga. Untuk klien post operasi laparatomy, klien dianjurkan untuk istirahat serta menghindari regangan pada jahitan luka. Kassa penutup luka operasi harus dikaji secara periodik untuk mengetahui adanya peradahan atau tidak dan lakukan perawatan luka setiap hari sesuai program, untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi.

D. Pengkajian

Pengkajian pada klien limfoma maligna menurut Doenges, (1999) diperoleh data sebagai berikut :

1. Aktifitas/istirahat

Gejala : kelelahan, kelemahan, atau malaise umum, kehilangan prodiktifitas dan penurunan toleransi latihan.

Tanda : penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban, dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan.

2. Sirkulasi

Gejala  :  palpitasi, angina/nyeri dada.

Tanda  : takikardia, disritmia, sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah kejadian yang jarang), ikterusskelera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu oleh pembesaran nodus limfa, pucat (anemia), diaforesis, keringat malam hari.

 

3. Integritas ego

Gejala  : faktor stress, takut/ansietas sehubungan dengan diagnosis dan kemungkinan takut mati, tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi).

Tanda   :  berbagai perilaku, misal marah menarik diri, pasif

4. Eliminasi

Gejala  : perubahan karakteristik urine dan feses, riwayat obstruksi intususepsi, atau sindroma malabsorpsi (infiltrasi dari nodus limfa retro peritoneal)

Tanda : nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali), nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splenomegali), penurunan haluaran urine, urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretral/gagal ginja), disfungsi usus dan kandung kemih.

5. Makanan/cairan

Gejala  : anoreksia/kehilangan nafsu makan, disfagia (tekanan pada esofagus) Adanya penurunan berat badan.

Tanda  : pembengkakan pada wajah, leher, rahang, atau tangan kanan (sekunder terhadap kompensasi vena kava superior oleh pembesaran nodus limfa), edema ekstermitas bawah sehubungan dengan obtruksi  vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-hodgkin), Asites (obtruksi  vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intra abdominal)

6. Neurosensori

Gejala  : nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada brakial, lumbar, dan pleksus sakral, kelemahan otot, parestesia.

Tanda  : status mental ; letargi, menarik diri, kurang minat umum terhadap sekitar, paraplegia (kompresi btang spinal dari tubauh vertebral, keterlibatan diskus pada kompresi/degenerasi atau kompresi suplai darah terhadap batang spinal)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala  : nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena, mis pada sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral) nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus), nyeri segera pada area yang terkena setelah minum alkohol.

Tanda  : fokus pada diri sendiri, prilaku berhati-hati.

8. Pernapasan

Gejala   :  dispnea pada kerja atau istirahat ; nyeri dada

Tanda  : dispnea ; takikardia, batuk kering non-produktif, tanda distres pernapasan ; peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot bantu, stridor, sianosis, parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal).

9. Keamanan

Gejala  : riwayat sering/adanya infeksi, riwayat mononukleus, riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster, demam, keringat malam tanpa menggigil, kemerahan/pruritus umum

Tanda  : demam menetap tanpa gejala infeksi, nodus limfe simetris, tak nyeri, membengkak/membesar, pembesaran tonsil, pruritus umum, sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitilago).

10. Seksualitas

Gejala  : masalah tentang fertilitas/kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi pengobatan mempengaruhi), penurunan libido.

E. Diagnosa Keperawatan

Setelah data dikumpulkan dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan. Menurut Doenges (1999), diagnosa keperawatan pada klien post operasi laparatomy + biopsy dengan indikasi limfoma maligna sebagai berikut :

1.   Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah

2.  Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan, misal : muntah, perdarahan, diare.

3.   Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah.

4.  Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan cadangan  energi, peningkatan laju metabolik dari produksi leukosit masif.

5.  Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan proses pencernaan.

6.  Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan sekunder pembedahan.

 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat  mengenai perawatan di rumah.

F. Perencanaan

Setelah dignosa keperawatan ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas dignosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah

Tujuan : tidak terjadi infeksi atau penyebaran infeksi

Kriteria Evaluasi :

a) Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda infeksi/inflamasi, drainase purulen, eritema, dan demam

b)  Tidak menunjukkan merah, bengkak, pada daerah luka

c)  Luka kering bebas dari drainase purulen, eritema, demam, bengkak, dan nyeri

d)  Leukosit dalam batas normal 4800-10800 /ul

Intervensi :

a)  Monitor  tanda-tanda vital tiap 8 jam, perhatikan demam, menggigil, meningkatnya

     nyeri

b)  Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptik

c) Observasi tanda-tanda infeksi seperti nyeri, panas, merah dan bengkak pada luka

     operasi, catat karakteristik luka, adanya eritema, dan  daerah pemasanngan infus

d)  Lakukan perawatan luka secara aseptik dan antiseptik sesuai program

d)  Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien

e)  Berikan antibiotik sesuai indikasi.

2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

berlebihan, misal : muntah, perdarahan, diare.

Tujuan : volume cairan adekuat atua dapat dipertahankan

Kriteria Evaluasi :

a) Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh kelembaban membran mukosa, turgor kulit baik, tanda vital stabil, dan secara individual haluaran urine adekuat

b)  Masukan dan keluaran seimbang (balance).

Intervensi :

a)  Monitor TTV tiap 8 jam

b)  Monitor intake dan output (hitung balance cairan dalam 24 jam)

c)  Observasi adamya perdarahan yang berlabihan

d)  Observasi karakteristik luka terhadap adanya peradangan, juga balutan agar tetap

      kering

e)  Lihat membran mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian kapiler

f)  Auskultasi bising usus, catat kelancaran flatus, gerakan usus

g)  Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan per oral dimulai, dan

      lanjutkan dengan diet sesuai toleransi

h)  Berikan cairan IV dan elektrolit.

3.  Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah.

Tujuan : nyeri hilang, minimal berkurang atau dapat dikontrol

Kriteria Evaluasi :

a)  Melaporkan nyeri hilang/terkontrol

b)  Tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi :

a)  Ukur TTV tiap 8 jam

b)  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10). Selidiki dan laporkan

     perubahan nyeri dengan tepat

c)  Pertahankan istirahat dengan posisi semi-Fowler

d)  Dorong ambulasi diri

e)  Berikan aktivitas hiburan

f)  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri nyeri timbul atau teknik mengalihkan

     perhatian

g)  Berikan analgesik sesuai indikasi

h)  Berikan kantong es pada abdomen

4.  Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan cadangan  energi, peningkatan laju metabolik dari produksi leukosit masif.

Tujuan :  klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari

Kriteria Evaluasi :

a)  Laporan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur

b)  Berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

c)  Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran, misal ; nadi, pernafasan, dan tekanan darah masih dalam batas normal.

Intervensi :

a)   Evaluasi laporan kelemahanm, perhatikan ketidakmampuan untuk beraprtisipasi

      dalam aktifitas sehari-hari

b)  Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Dorong istirahat sebelum makan

c)   Implementasikan teknik penghematan energi. Bantu ambulasi/aktifitas lain sesuai

      indikasi

d)   Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi.

5.  Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan

proses pencernaan.

Tujuan : klien dapat BAB sesuai dengan polanya setiap hari

Kriteria Evaluasi :

a) Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus

b) Menunjukkan perubahan prilaku/pola hidup, yang diperlukan sebagai penyebab,

    faktor pemberat

c) Frekuensi bising usus 3-15 x/menit

d) BAB lembek dan lancar serta tidak nyeri pada saat BAB.

Intervensi :

a)  Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi, dan jumlah

b)  Auskultasi bunyi usus

c)  Awasi masukan dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan

d)  Dorong masukkan cairan 2500-3000 ml/hari dalam toleransi jantung

e)  Hindari makan yang mengandung gas

f)  Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan dalam kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare

g)  Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi serat dan bulk.

h) Berikan pelembek feses, stimulasi ringan, laksatif pembentuk bulk, atau enema sesuai

     indikasi, pantau keefektifan

i)  Berikan obat antidiare, misal ;difenoksilat hidroklorida dengan atropin (Lomotil) dan

    obat pengabsorbsi air, misal Metamucil.

6.  Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan sekunder pembedahan.

Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit atau integritas kulit dapat dipertahankan

Kriteria Evaluasi :

a)  Mempertahankan integritas kulit

b)  Mengidentifikasi faktor risiko/prilaku individu untuk mencegah cedera dermal

c)  Tidak ada iritasi pada daerah luka operasi

e)  Tidak ada lesi

Intervensi :

a)  Kaji integritas kulit, cata perubahan pada turgor kulit, gangguan warna hangat lokal, eritema, ekskoriasi 

b)  ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang bila pasien tidak bergerak atau ditempat tidur

c)  Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun

d)  Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat  mengenai perawatan di rumah.

Tujuan : mengatakan pengertiannya tentang prosedur pembedahan dan penanganannya

Kriteria Evaluasi :

a)  Klien atau orang terdekat mengungkapkan pengertian tentang perawatan di rumah dan perawatan tindak lanjut

b)  Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan dan potensial komplikasi

c)  Berpartisipasi dalam program pengobatan.

Intervensi :

a)   Kaji ulang pembatasan aktifitas pascaoperasi

b)  Diskusikan perawatan insisi, termasuk mengganti balutan, pembatasan mandi, dan kembali kedokter untuk mengangkat jahitan/pengikat

c)  Idenifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh, peningkatan nyeri ; edema/eritema luka, adanya drainase , demam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. (2002). Text Book of Medical – Surgical Nursing (Agung, Penerjemah). Philadelphia :  Lippincott (Sumber asli diterbitkan 1997).

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Hand Book Of  Nursing Diagnosis. (Monica Ester, Penerjemah). Philadelphia. PA 19106.USA (Sumber asli diterbitkan 1999).

Doenges, M. (2000). Nursing Care Planns (I Made Kariasa, Penerjemah). Philadelphia. F.A Davis Company. (Sumber asli diterbitkan 1993).

Gale, Danielle. (2000). Oncology Nursing Care Plans (I Made Kariasa, Penerjemah). Texas : Skidmore-Roth Publshing (Sumber asli diterbitkan 1995).

Niakurniasih, Sudiariandini S. (1997). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

Trigonum. Profil Penderita Limfoma Maligna. Diambil pada 16 Juli 2007 dari www.trigonum.or.id, 2007

Tucker, S. (1998). Patient Care Standarts : Nursing Process, Diagnosis, and Outcome. (Yasmin, Penerjemah) California ; Mosby. (Sumber asli diterbitkan 1992).