ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA pasien
DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
Definisi
Luka bakar adalah
suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
- Gas
- Cairan
- Bahan padat (Solid)
Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Fase Luka Bakar
- Fase akut.
Disebut sebagai fase
awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.
- Fase sub akut.
Berlangsung
setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
- Proses inflamasi dan infeksi.
- Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
- Keadaan hipermetabolisme.
- Fase lanjut.
Fase lanjut akan
berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
- Dalamnya luka bakar.
Kedalaman
|
Penyebab
|
Penampilan
|
Warna
|
Perasaan
|
Ketebalan
partial superfisial
(tingkat
I)
|
Jilatan
api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
|
Kering
tidak ada gelembung.
Oedem
minimal atau tidak ada.
Pucat
bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan
dilepas.
|
Bertambah
merah.
|
Nyeri
|
Lebih
dalam dari ketebalan partial
(tingkat
II)
|
Kontak
dengan bahan air atau bahan padat.
Jilatan
api kepada pakaian.
Jilatan
langsung kimiawi.
Sinar
ultra violet.
|
Blister
besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat
bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi
kembali.
|
Berbintik-bintik
yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
|
Sangat
nyeri
|
Ketebalan
sepenuhnya
(tingkat
III)
|
Kontak
dengan bahan cair atau padat.
Nyala
api.
Kimia.
Kontak
dengan arus listrik.
|
Kering
disertai kulit mengelupas.
Pembuluh
darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung
jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak
pucat bila ditekan.
|
Putih,
kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah.
|
Tidak
sakit, sedikit sakit.
Rambut
mudah lepas bila dicabut.
|
- Luas luka bakar
Wallace membagi
tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan
leher : 9%
2) Lengan
masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%,
badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai
maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum :
1%
Total : 100%
- Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji
beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain
:
- Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
- Kedalaman luka bakar.
- Anatomi lokasi luka bakar.
- Umur klien.
- Riwayat pengobatan yang lalu.
- Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college
of surgeon membagi dalam:
- Parah – critical:
- Tingkat II : 30% atau lebih.
- Tingkat III : 10% atau lebih.
- Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
- Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
- Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15
– 30%
b) Tingkat III : 1
– 10%
- Ringan – minor:
a) Tingkat II :
kurang 15%
b) Tingkat III :
kurang 1%
Patofisiologi
(Hudak & Gallo; 1997)
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Perubahan
|
Tingkatan
hipovolemik
(
s/d 48-72 jam pertama)
|
Tingkatan
diuretik
(12
jam – 18/24 jam pertama)
|
||
Mekanisme
|
Dampak
dari
|
Mekanisme
|
Dampak
dari
|
|
Pergeseran
cairan ekstraseluler.
|
Vaskuler
ke insterstitial.
|
Hemokonsentrasi
oedem pada lokasi luka bakar.
|
Interstitial
ke vaskuler.
|
Hemodilusi.
|
Fungsi
renal.
|
Aliran
darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.
|
Oliguri.
|
Peningkatan
aliran darah renal karena desakan darah meningkat.
|
Diuresis.
|
Kadar
sodium/natrium.
|
Na+
direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+
melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.
|
Defisit
sodium.
|
Kehilangan
Na+
melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
|
Defisit
sodium.
|
Kadar
potassium.
|
K+
dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+
berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.
|
Hiperkalemi
|
K+
bergerak kembali ke dalam sel, K+
terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).
|
Hipokalemi.
|
Kadar
protein.
|
Kehilangan
protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
|
Hipoproteinemia.
|
Kehilangan
protein waktu berlangsung terus katabolisme.
|
Hipoproteinemia.
|
Keseimbangan
nitrogen.
|
Katabolisme
jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak
kehilangan dari masukan.
|
Keseimbangan
nitrogen negatif.
|
Katabolisme
jaringan, kehilangan protein, immobilitas.
|
Keseimbangan
nitrogen negatif.
|
Keseimbnagan
asam basa.
|
Metabolisme
anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari
produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk
akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.
|
Asidosis
metabolik.
|
Kehilangan
sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai
peningkatan produk akhir metabolisme.
|
Asidosis
metabolik.
|
Respon
stres.
|
Terjadi
karena trauma, peningkatan produksi cortison.
|
Aliran
darah renal berkurang.
|
Terjadi
karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi
pribadi.
|
Stres
karena luka.
|
Eritrosit
|
Terjadi
karena panas, pecah menjadi fragil.
|
Luka
bakar termal.
|
Tidak
terjadi pada hari-hari pertama.
|
Hemokonsentrasi.
|
Lambung.
|
Curling
ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.
|
Rangsangan
central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.
|
Akut
dilatasi dan paralise usus.
|
Peningkatan
jumlah cortison.
|
Jantung.
|
MDF
meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang
dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
|
Disfungsi
jantung.
|
Peningkatan
zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung
jawab terhadap syok spetic.
|
CO
menurun.
|
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
- Luka bakar grade II:
- Dewasa > 20%
- Anak/orang tua > 15%
- Luka bakar grade III.
- Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
- Resusitasi A, B, C.
- Pernafasan:
- Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
- Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
- Sirkulasi:
gangguan
permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler à
hipovolemi relatif à
syok à ATN à
gagal ginjal.
- Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
- Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa
: Baxter.
RL 4 cc x BB x %
LB/24 jam.
Anak:
jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 :
3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x
100 cc
1 – 3 tahun : BB x
75 cc
3 – 5 tahun : BB x
50 cc
½
à diberikan
8 jam pertama
½
à diberikan
16 jam berikutnya.
Hari
kedua:
Dewasa :
Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB
gr/hr
100
(Albumin
25% = gram x 4 cc) à
1 cc/mnt.
Anak :
Diberi sesuai kebutuhan faal.
- Monitor urine dan CVP.
- Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
- Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
- Pengkajian
- Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan
kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
- Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera
luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
- Integritas ego:
Gejala: masalah
tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
- Eliminasi:
Tanda: haluaran
urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke
dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka
bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
- Makanan/cairan:
Tanda: oedema
jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
- Neurosensori:
Gejala: area batas;
kesemutan.
Tanda: perubahan
orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
- Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai
nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
- Pernafasan:
Gejala: terkurung
dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk
mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
- Keamanan:
Tanda:
Kulit
umum: destruksi jaringan dalam mungkin
tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat
area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung
dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak
luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam
dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik:
cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh
tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
- Pemeriksaan diagnostik:
- LED: mengkaji hemokonsentrasi.
- Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
- Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
- BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
- Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
- Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
- Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges
dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai
berikut :
- Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
- Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
- Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
- Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
- Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
- Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
- Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
- Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
Rencana
Intervensi
Diagnosa
Keperawatan
|
Rencana
Keperawatan
|
||
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Resiko
bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
|
Bersihan
jalan nafas tetap efektif.
Kriteria
Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas
dispnoe/cyanosis.
|
Kaji
refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
Awasi
frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
Auskultasi
paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
Perhatikan
adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
Tinggikan
kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala,
sesuai indikasi
Dorong
batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
Hisapan
(bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.
Tingkatkan
istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau
menelan sekret oral secara periodik.
Selidiki
perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
Awasi
24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.
Lakukan
program kolaborasi meliputi :
Berikan
pelembab O2
melalui cara yang tepat, contoh masker wajah
Awasi/gambaran
seri GDA
Kaji
ulang seri rontgen
Berikan/bantu
fisioterapi dada/spirometri intensif.
Siapkan/bantu
intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
|
Dugaan
cedera inhalasi
Takipnea,
penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan
terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi
medik.
Obstruksi
jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau
lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
Dugaan
adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
Meningkatkan
ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis
pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur
leher.
Meningkatkan
ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
Membantu
mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan
kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infeksi.
Peningkatan
sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan
edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
Meskipun
sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat
menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
Perpindahan
cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema
paru. Catatan
: Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau
lebih karena edema.
O2
memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan
saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
Data
dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan
pedoman untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan
terjadinya pneumonia/SDPD.
Perubahan
menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 –
3 hari setelah terbakar
Fisioterapi
dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan
fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
|
Resiko
tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan
kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
|
Pasien
dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria
evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema,
elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30
ml/jam.
|
Awasi
tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Awasi
pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi.
Perkirakan
drainase luka dan kehilangan yang tampak
Timbang
berat badan setiap hari
Ukur
lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi
Selidiki
perubahan mental
Observasi
distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
Hemates
drainase NG dan feces secara periodik.
Lakukan
program kolaborasi meliputi :
Pasang
/ pertahankan kateter urine
Pasang/
pertahankan ukuran kateter IV.
Berikan
penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
Awasi
hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
Berikan
obat sesuai idikasi :
Pantau:
Pada
penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.
Mulai
terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral
untuk pemantauan CVP.
Beritahu
dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP
< 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD
di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.
Konsultasi
doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.
Tes
guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan
temuan-temuan positif.
Berikan
antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti
simetidin
|
Memberikan
pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler.
Penggantian
cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50
cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot
masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
Peningkatan
permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan
kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.
Penggantian
cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya
Memperkirakan
luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penyimpangan
pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya
volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres
(Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka
bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
Observasi
ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Memungkinkan
infus cairan cepat.
Resusitasi
cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu
mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi
kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan
dan elektrolit.
Meningkatkan
pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah
nekrosis.
Penggantian
lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan
keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah
periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan
individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi
adekuat dari luka bakar.
Penggantian
cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan
cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka
bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data
tentang status volume cairan intravaskular.
Temuan-temuan
ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada
lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke
ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
Pasien
rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode
pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial
pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan
guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI
menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah
perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres
yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam
HCl oleh lambung.
|
Resiko
kerusakan pertukaran gas berhubungan
dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap
luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
|
Pasien
dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteroia
evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng
normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
|
Pantau
laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
Beriakan
suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu
dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan
(dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan
perubahan sensorium).
Anjurkan
pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring.
Pertahankan
posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
Untuk
luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea. Siapkan
pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
|
Mengidentifikasi
kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi
asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada
membran kapiler alveoli.
Suplemen
oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan.
Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai
pasie dapat dilakukan secara mandiri.
Pernafasan
dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
Memudahkan
ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
Luka
bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas
kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
|
Resiko
tinggi infeksi berhubungan
dengan Pertahanan
primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan
traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
|
Pasien
bebas dari infeksi.
Kriteria
evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
|
Pantau:
Bersihkan
area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan
krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan
pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu
dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka
dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
Tempatkan
pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka
bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Bila
riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus
manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai
rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi
kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal
dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per
oral.
|
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang
diharapkan.
Pembersihan
dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan
granulasi.
Antimikroba
topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media
yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan
ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan.
Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi
ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit
adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi.
Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi
terhadap tetanus.
Ahli
diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik
status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi
adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
|
Nyeri
berhubungan dengan
Kerusakan
kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi
jaringan cidera contoh debridemen luka.
|
Pasien
dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria
evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.
|
Berikan
anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan
analgesik IV bila luka bakar luas.
Pertahankan
pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk memberikan kehangatan.
Berikan
ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.
Bantu
dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat
membantu membalikkan badan sendiri.
|
Analgesik
narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan
peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas
dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan
panas.
Menururnkan
neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat
tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Menghilangkan
tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
|
Resiko
tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan
dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
|
Pasien
menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria
evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi
perifer dapat diraba.
|
Untuk
luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik,
pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.
Pertahankan
ekstermitas bengkak ditinggikan.
Beritahu
dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian
kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan
untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
|
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan.
Meningkatkan
aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
Temuan-temuan
ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji
tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi
bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
|
Kerusakan
integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi
lapisan kulit.
|
Memumjukkan
regenerasi jaringan
Kriteria
hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
|
Kaji/catat
ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
Lakukan
perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
Tinggikan
area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan
dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Pertahankan
balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai
indikasi.
Cuci
sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan
selesai.
Lakukan
program kolaborasi :
-
Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
|
Memberikan
informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan
petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
Menyiapkan
jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan
kulit.
Kain
nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang
melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara
spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan
pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.
Area
mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak
reaktif.
Kulit
graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus
untuk mempertahankan kelenturan.
Graft
kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.
|
Daftar
pustaka
Brunner and suddart.
(1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et.
al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L.
(1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah,
M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar.
Airlangga University Press. Surabaya.
Doenges M.E. (1989).
Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius
dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357
– 401.
Engram, Barbara.
(1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.
Goodner,
Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan
Tindakan Keperawatan Klinik Praktis.
Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton
& Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 9.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak
& Gallo. (1997). Keperawatan Kritis:
Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit
Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Long,
Barbara C. (1996). Perawatan Medikal
Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin
E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien Edisi
3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
No comments:
Post a Comment
komentar